Эффективность интегративного подхода в терапии расстройства адаптации

Автор: Гуру Прасанна Лакшми

Пер. с англ. Н.Д. Фирсовой

Введение

Расстройства адаптации определяются как реакции человека, когда он не справляется с идентифицируемым стрессовым событием или ситуацией, которые превышают ожидаемую реакцию, приводят к субъективному и эмоциональному расстройству, сопровождающемуся нарушением персональных и социальных функций. Это одна из диагностических категорий, приведенная в DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders, Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам) и ICD-10 (МКБ-10, Десятый пересмотр Международной классификации болезней), которая характеризуется эмоциональным или поведенческим ответом на стрессовое событие. Проявления расстройства адаптации варьируются в разных исследованиях в зависимости от типа изучаемого населения и применяемой оценки. Наиболее распространенным подтипом было подавленное состояние (11,6%), сопровождаемое тревожностью, смешанным беспокойством и депрессивным настроем, а также нарушением поведения.

Факторы, которые могут способствовать развитию адаптационных расстройств:

  • характер стрессора (может включать только человека или сообщество);
  • индивидуальная уязвимость;
  • внутренние факторы – возраст, пол, интеллектуальное, эмоциональное и эго-развитие, навыки преодоления, темперамент и прошлый опыт;
  • внешние факторы – родители и системы поддержки, ожидания, понимание, навыки, зрелость и доступность для ребенка поддержки из большой окружающей среды.

Цель в том, чтобы понять факторы, связанные с определенным культурным происхождением и повысить качество жизни путем применения интегрированного подхода, основанного на доказательствах, для лечения расстройств адаптации.

 

Модераторы / Посредники

Роль культуры в борьбе со стрессом

Каждое общество имеет стандарты нормальности, отклонений, ненормальности в отношении человеческого поведения, хотя в каждой из этих квалификаций могут существовать общие культурные закономерности. Стресс и его преодоление тесно связаны с социально-культурными факторами, и презентация симптомов индивидом зависит от культурных условий. Поэтому и оцениваться медицинскими специалистами они должны с учетом культурного фона. Инструментарий, базирующийся на фактических данных для конкретной популяции в соответствии с различными культурами, в диагностике расстройства адаптации отсутствует. Поэтому знание о том, что является нормальным в процессе преодоления болезни в контексте конкретной культуры, имеет большое значение. Оценка часто производится в контексте какого-либо стрессора, следующего за событием, которое может привести к маркировке индивидуума. Таким образом, клиническая оценка играет важную роль в установлении диагноза, дифференцирующего нормальность и ненормальность, учитывая контекст культурного фона, личные обстоятельства и должна соответствовать нынешним классификациям и критериям.

Факторы, связанные с адаптационными расстройствами: сильная усталость, финансовые проблемы, потеря независимости и достоинства, неудовлетворенность доверенными лицами. Расстройства адаптации развиваются во всех возрастных группах, однако проявления, продолжительность, частота симптомов у детей и подростков отличаются от таковых у взрослых. Сценарий проявления симптомов более поведенческий у детей и подростков, взрослые же испытывают больше депрессивных симптомов.

Не существует единого триггера между стрессором и реакцией ребенка на него. Развитие ребенка и сила системы его поддержки влияют на реакцию ребенка на стресс-фактор. Нет никаких доказательств того, что на причину расстройств адаптации влияют биологические факторы. Общим фактором выступает стресс.

Индивидуум, страдающий адаптационным расстройством, будет испытывать неуверенную привязанность или отчуждение в межличностных отношениях и не сможет поддерживать связь с партнером по жизни и другими значимыми членами семьи, что ведет к снижению его функций и проблемам. Проблемы нарастают из-за плохой поддержки членов семьи и друзей из-за неосознанности ситуации, с которой сталкивается человек.

Патофизиология

Адаптация к переменам, происходящим в человеческой жизни, это продолжительный процесс, в котором на физическом уровне участвуют моноаминовые нейротрансмиттеры, гормоны и другие нейромодуляторы. Эти нейротрансмиттеры и нейромодуляторы регулируют реакции организма, поддерживающие физиологическое и психологическое равновесие, но когда уровень толерантности к стрессу превышает возможности человека, равновесие нарушается. Было проведено исследование, в котором анализировались уровни сывороточных белковых карбонильных групп и нитрозилированные белки, являющиеся биологическими маркерами окислительного стресса. Эти биомаркеры были выше у 19 лиц, которые испытали психологическое насилие и страдали от нарушений, связанных с травлей на работе, по сравнению с 38 здоровыми субъектами; этот вывод предполагает прямую роль окислительного стресса в адаптационных расстройствах.

Сопутствующие заболевания

Исследования показывают, что расстройства адаптации чаще всего возникают при расстройствах личности, тревожных и аффективных расстройствах. У детей расстройства адаптации в большинстве случаев связаны с поведенческими проблемами. Пациенты с расстройством адаптации могут участвовать в преднамеренном самоповреждении с быстротой, превосходящей таковую у большинства других расстройств, и может также иметь повышенный риск нарушений, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами. Необходимы дальнейшие исследования, которые помогут понять связь расстройства адаптации с другими психическими расстройствами.

Риск суицидальности

Отсутствие эффективных навыков преодоления трудностей, невозможность справиться с ситуациями и людьми приводит к суицидальным идеям. Исследования показывают, что они заметны во всех возрастных группах людей с расстройством адаптации, но обнаружили, что пятая часть подростков является жертвой из-за нестабильности семьи и эмоциональной депривации в детстве. Было обнаружено, что 70% пациентов с расстройством адаптации пытались совершить самоубийство непосредственно перед их включением в исследование, и они испытали облегчение быстрее, чем сравнительная группа с глубокой депрессией. Установлено, что пациенты с адаптационным расстройством сообщают о стойких идеях или попытках самоубийства реже, чем пациенты с глубокой депрессией. Исследователи, опираясь на данные статистики, утверждают, что половина стрессоров связана с родительскими проблемами, а одна треть – с отношениями со сверстниками. В одном из исследований сообщалось, что 89 пациентов с диагнозом адаптивного расстройства, совершивших попытку самоубийства, характеризовались плохим психосоциальным функционированием, дисфорическим настроем и психомоторным беспокойством.

 

Метод

Информация об участнике

Пациентка S 21 года, состоящая в браке, в настоящее время домохозяйка, родом из средних социально-экономических городских слоев, представляет историю проблем адаптации в семейной жизни, связанных с возрастанием стресса при удовлетворении требований супруга и его родственников. Она часто раздражается и спорит с супругом, испытывая грусть от ругани, и думает том, что жизнь не оправдала ее ожиданий. Она всегда мечтала о партнере, который бы имел работу и заботился о ней, удовлетворяя ее потребности.

Пациентка рассказала о своих прошлых отношениях, которые были прекращены из-за финансового кризиса. Через некоторое время (в 2015 году) она вышла замуж, но не смогла приспособиться к образу жизни и ортодоксальным убеждениям супруга и его родственников. Пациентка пыталась справиться с трудностями, но стресс усиливался. Стабилизирующими факторами выступали предложение родителей о втором браке и интерес супругов к сексуальной жизни.

С точки зрения терапии, положительными прогностическими факторами являлись уровень мотивации пациентки к изменению жизни и поддержка супруга. Негативным фактором выступали плохие навыки преодоления.

Пациентка была обследована психологом в мае 2016 года в связи с ее неудовлетворенностью семейной жизнью и снижением качества жизни. Предварительный диагноз – расстройство адаптации с продолжительной депрессивной реакцией, на нем базировалась терапия, ставящая краткосрочные и долгосрочные цели, с комплексным подходом, использующим методы когнитивной поведенческой терапии (CBT) и интерперсональной психотерапии (IPT) совместно с семейной терапией и терапией пары.

 

Измерения

Шкала депрессии, беспокойства, стресса (DASS)

DASS представляет собой набор из трех шкал самоотчета, предназначенных для измерения негативных эмоциональных состояний, а именно депрессии, беспокойства и стресса:

  • Шкала депрессии – оценивает дисфорию, безнадежность и девальвацию жизни, самооценку и отсутствие интереса/участия, ангедонию и инерцию.
  • Шкала тревожности – оценивает вегетативное возбуждение, эффекты скелетных мышц, ситуационную тревогу и субъективный опыт тревожного аффекта.
  • Шкала напряжения – определяет уровень хронического неспецифического возбуждения. Она оценивает трудности расслабления, нервного возбуждения и легкости расстройства/взволнованности, раздражительности/большей реактивности и нетерпеливости.

Субъектам предлагается использовать 4-балльное измерение жесткости/частоты, чтобы оценить степень, в которой они переживали каждое состояние за прошедшую неделю. Оценки депрессии, беспокойства и стресса рассчитываются путем суммирования баллов по соответствующим статьям.

Шкала качества семейной жизни (QOL)

Эта шкала состоит из 50 наименований, 4-балльная оценка измеряет жесткость/частоту важных аспектов супружеских отношений в следующих областях: поддержка, открытость, близость, взаимосвязь, автономия, эмпатия, любовь, доминирование и конфликт. Оценка имеет два измерения, то есть некоторые аспекты формулируются позитивно, а некоторые – негативно.

 

Оформление

В единичном случае использовалось экспериментальное оформление с предыдущей и последующей оценкой изменений в ответ на вмешательство.

Процедура

Предварительная оценка проводилась после изучения симптомов, истории и клинических наблюдений.

Основываясь на диагностике, был разработан интегративный подход к решению проблем в семейной жизни и улучшению качества жизни. Программа состояла из 45-минутных сеансов, вначале проводимых два раза в неделю, а затем один раз в неделю в течение двух месяцев. Всего было проведено 10 сеансов в амбулаторном режиме. В течение этого периода пациентка и семья также обучались и консультировались психологами.

За завершением программы последовала пост-оценка.

Результаты представлены в таблице.

Оценка

Результаты

Предварительная оценка:

Депрессия, напряжение и тревога (DASS)

 

Шкала качества семейной жизни (QOL)

Депрессия: 13 (мягкая)

Тревога: 9 (мягкая)
Стресс: 28 (тяжелый)
178 балл указывает на возрастающий стресс в
семейной жизни

Пост-оценка:

Депрессия, напряжение и тревога (DASS)

 

Шкала качества семейной жизни (QOL)

Депрессия: 6 (несущественно)
Тревога: 4 (несущественно)
Стресс: 7 (несущественно)
61 балл указывает на высокое качество брака.

Психологический профиль, полученный в результате базовой оценки, выявил повышенный уровень стресса и депрессии в тяжелом диапазоне, тревогу в умеренном диапазоне, а также высокий уровень неудовлетворенностью семейной жизнью. После завершения интегративного вмешательства результаты показали заметное улучшение всех показателей, незначительный уровень стресса, депрессии и тревоги и высокое качество семейной жизни.

 

Терапевтические методы

Психологическое обучение

Специфическое расстройство представляется клиническим экспертом пациенту и/или его семье с тем, чтобы они могли получить необходимые знания и навыки и улучшать долгосрочное управление проблемами, связанными с болезнью и психосоциальной адаптацией. Это часть общего плана лечения, заключающаяся в коррекции коммуникаций.

Интерперсональная психотерапия (IPT)

Интерперсональная, или межличностная психотерапия сосредоточена на текущих межличностных конфликтах. Лечение основано на предположении, что независимо от основной причины депрессии, она неразрывно связана с межличностными отношениями пациента. Целями IPT являются снижение депрессивной симптоматики и улучшение межличностного функционирования за счет повышения навыков общения в важных отношениях.

Когнитивная поведенческая терапия (CBT)

Когнитивно-поведенческая терапия основана на взаимосвязи мыслей, действий и чувств. Работая с депрессией, эта модель устанавливает важность идентификации мыслей и действий, влияющих на настроение. Таким образом, человек учится контролировать свои чувства.

Семейная терапия и терапия пары

Семейная терапия полезна для выявления необходимых изменений в семейной системе. Эти изменения включают улучшение навыков общения и семейных взаимодействий, а также усиление поддержки среди членов семьи. Первичная цель заключается в укреплении потенциала роста личности (самоактуализация), а также интегрировании потребностей каждого отдельного члена семьи с сохранением целостности семейной системы.

Терапия пары сосредоточена на поощрении позитивных настроений по сравнению с текущими и улучшении эффективных навыков общения. Она направлена на помощь партнерам в обсуждении изменений поведения.

 

@Department of Clinical Psychology, Sweekaar Academy of Rehabilitation Sciences, India

2021 © Все права защищены Реабилитационный центр Ренессанс Плюс